Depressieve stoornissen

AccareLogoKlein

versie 3, juni 2016

Depressieve stoornissen

1. ALGEMEEN

Bij kinderen en jeugdigen komen diverse depressieve stoornissen voor. Zie voor de indeling de DSM5. De meest voorkomende zijn de depressieve stoornis en de dysthyme stoornis.
Depressies kunnen al op jonge leeftijd ontstaan. De presentatie van de symptomen is afhankelijk van de leeftijdsfase en ontwikkeling. Depressies kunnen door verschillende oorzaken ontstaan en door diverse factoren onderhouden worden. Het is belangrijk om oog te hebben voor comorbiditeit, gezien de consequenties die dit voor de behandeling kan hebben. De ernst van de depressie is bepalend voor de keuze van de psychologische interventie, voor de medicamenteuze behandeling en of de behandeling veiligheidshalve klinisch dient plaats te vinden.

Voor het bepalen van de ernst van de depressie is er in het Addendum Depressie bij jeugdigen bij de
richtlijn Depressie van het CBO/Trimbos-instituut (2) (MDR) een praktisch formulier gemaakt dat is terug te vinden op blz. 111 (als bijlage bij dit hoofdstuk gevoegd).
In het Addendum depressie bij jeugd van de MDR gaat de voorkeur er naar uit om bij een ernstige depressie bij kinderen ouder dan 8 jaar te starten met een combinatie van fluoxetine en cognitieve gedragstherapie, om sneller resultaat te verkrijgen. Andere indicaties voor medicamenteuze behandeling bij depressie zijn: een depressie die niet na 12 weken psychotherapie reageert, een depressie met vitale kenmerken en een psychotische depressie.

Het advies, om in ieder geval onder de leeftijd van 12 jaar zeer terughoudend te zijn met
antidepressiva, wordt niet meer in de MDR genoemd. Het voorschrijven van een antidepressivum
dient gepaard te gaan met psycho-educatie en psychologische begeleiding.
In Nederland is van de SSRI’s alleen fluoxetine geregistreerd voor toepassing bij kinderen en
jeugdigen van de leeftijd van 8 jaar en ouder. Met uitzondering van fluoxetine worden alle SSRI’s dus off label voorgeschreven voor de indicatie depressie (3).

2. BEKNOPT STROOMSCHEMA

Zie bijlage. De flow-chart is overgenomen uit de richtlijn addendum depressie bij jeugd (CBO/Trimbos-instituut (2) omdat deze erg overzichtelijk is. Opmerkelijk is dat de stap van medicamenteuze behandeling naar een ECT in de richtlijn al komt na onvoldoende respons op twee SSRI’s, waarvan één in combinatie met CGT. Voor de tussenliggende medicamenteuze stappen in het protocol voor volwassenen (onder andere tricyclische antidepressiva, additie van lithium, MAO- remmers) is onvoldoende evidentie bij kinderen en jongeren (4). In de praktijk wordt echter in zeer uitzonderlijke gevallen gekozen voor ECT. Wanneer er een indicatie lijkt te zijn voor ECT, is het raadzaam te overleggen met het ECT-team van het Universitair Medisch Centrum Groningen, afdeling psychiatrie. In gezamenlijk overleg met het UMCG of met een collega kinder- en jeugdpsychiater, kan bepaald worden of toch andere medicamenteuze behandeling geprobeerd kan worden alvorens over te gaan op ECT. Hoewel er dus weinig evidentie is voor andere antidepressieve medicatie dan SSRI’s, kan het soms aangewezen zijn wel een SNRI, tricyclisch antidepressivum of additie van Lithium te proberen. Voor MAO-remmers is bij kinderen en jongeren geen bewijs van effectiviteit.

Onderstaande flow-chart is een hulpmiddel en bevat een overzicht van aanbevelingen (Bron: Richtlijn Addendum depressie bij jeugd. CBO/Trimbos-instituut, december 2009).

Depressie

DepressieveStoornissen1

3. NIET–MEDICAMENTEUZE THERAPIE OF ADVIEZEN

Er bestaat de meeste evidentie voor effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (CGT) bij kinderen en
jeugdigen en voor inter-persoonlijke therapie (IPT) bij jeugdigen (2; 5; 11). In de MDR wordt genoemd dat een combinatietherapie van een SSRI met CGT de voorkeur heeft indien het van belang is om bij een ernstige depressie een snelle klinische respons te bewerkstelligen en/of wanneer behandeling met alleen fluoxetine aanleiding tot duidelijke suïcidale ideaties geeft. Bij seizoensgebonden depressies wordt lichttherapie als voorkeursbehandeling genoemd.

4. MEDICAMENTEUZE THERAPIE OF ADVIEZEN

  • Fluoxetine als er geen bezwaar is tegen de lange halfwaardetijd.
  • Citalopram als er voorkeur is voor een kortere halfwaardetijd of minder interacties (CYP systeem) of bijvoorbeeld bij non-respons na tot 6 weken behandeling en bij gedeeltelijke, maar
    onvoldoende respons na tot 12 weken behandeling met de combinatie fluoxetine en psychotherapie/psychologische begeleiding. Een korte halfwaardetijd is een voordeel met het oog op staken/afbouwen bij eventuele bijwerkingen al dan niet ten gevolge van interacties met somatische medicatie.
  • Sertraline als er een voorkeur is voor een kortere halfwaardetijd of minder interacties (CYP systeem) of bijvoorbeeld bij non respons na tot 6 weken behandeling en gedeeltelijke, maar
    onvoldoende respons na tot 12 weken behandeling met de combinatie fluoxetine en psychotherapie/psychologische begeleiding.
  • Lithium bij bipolaire stoornis.

Zoals hierboven genoemd, is de volgende stap volgens de MDR electroconvulsie therapie. In de praktijk adviseren wij toch eerst, in overleg met een collega, een proefbehandeling te doen met een SNRI en/of en tricyclisch antidepressivum en/of additie van Lithium. Voor MAO-remmers is in de behandeling van depressie bij kinderen en jongeren geen plaats.

Er is onduidelijkheid over hoe lang men bij onvoldoende respons door zou moeten gaan met een middel, of verhogen zin heeft en of men zou moeten switchen. In de MDR (2) en in de literatuur worden hierover voor volwassenen wisselende aanbevelingen in gedaan (6; 7; 8). In het algemeen wordt bij volwassenen, in geval van onvoldoende respons, steeds vaker aanbevolen minder lang te wachten met switchen. Algemeen wordt een behandelduur van minimaal twee weken en maximaal vier weken aangehouden. In dit formularium nemen we dit advies over voor de doelgroep kinderen en jeugdigen. Het bovenstaande advies t.a.v. switchen en instelduur is dus indicatief, en geen aanbeveling.

Voor wat betreft de duur van de behandeling is het advies minimaal een half jaar door te gaan met medicamenteuze behandeling nadat de depressie is opgeklaard. Bij een tweede depressie wordt een behandelduur van een jaar aanbevolen. Bij drie of meer depressies kan overwogen worden vele jaren door te gaan met medicatie, mogelijk in een wat lagere dosering. Voor zover ons bekend, is er bij kinderen en jongeren nooit goed onderzoek gedaan naar de optimale duur van de behandeling. Overigens is dat onderzoek ook bij volwassenen beperkt.

4.1. Farmacotherapeutische overwegingen

Fluoxetine is in Nederland geregistreerd voor de behandeling van depressies vanaf de leeftijd van 8 jaar. Het is het enige antidepressivum dat de registratie voor depressie bij kinderen heeft.
Fluoxetine is veel gebruikt, waardoor er een uitgebreide ervaring mee is opgebouwd. Daarnaast kan de lange halfwaardetijd een voordeel bieden, bijvoorbeeld bij onvoldoende therapietrouw. Een nadeel kan zijn dat door de lange halfwaardetijd het een aantal weken kan duren voordat er met nieuwe medicatie gestart kan worden. Een tweede keuze vormen citalopram en sertraline. Beide middelen komen daarom ook in aanmerking bij onvoldoende respons op fluoxetine in combinatie met psychotherapie/psychologische begeleiding. Citalopram en sertraline hebben van de SSRI’s relatief minder interacties via cytochroom P450 systeem, en kunnen daarom de voorkeur verdienen in specifieke klinische situaties (2).
Lithium heeft een plaats in de behandeling van bipolaire stoornissen (9). Er is nog de nodige onduidelijkheid over het effect op de rijping en ontwikkeling van het brein. Daarnaast er is nog onduidelijkheid over de farmacokinetiek en de farmacodynamiek bij kinderen en jeugdigen.

5. ARGUMENTATIE

Vanaf 2002 is de medicamenteuze behandeling van depressie erg ter discussie komen te staan. Er zijn grote twijfels gerezen over de veiligheid i.v.m. het risico van zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag en de matige effectiviteit van deze medicatie (10). Daarna is er veel gepubliceerd over de veiligheid en de effectiviteit. Na aanvankelijk alarmerende berichten is ook weer de nodige nuancering ontstaan. De tricyclische antidepressiva (TCA’s) zijn niet werkzaam gebleken (4). Van de SSRI’s zijn er gegevens bij kinderen over fluoxetine, paroxetine, fluvoxamine, venlafaxine, sertraline, mirtazapine en citalopram (11). Venlafaxine, mirtazapine en paroxetine zijn niet werkzamer dan placebo. Bij sertraline en citalopram is de werkzaamheid in een enkele studie aangetoond. Maar daar staan bij sertraline meerdere en bij citalopram een studie tegenover waar dit niet werd gevonden. De onderzoeken met citalopram betroffen redelijk grote onderzoeksgroepen. Alleen fluoxetine heeft effectiviteit laten zien in meerdere studies en heeft mede op basis daarvan een registratie in de VS, en intussen ook in Europa en Nederland, voor de behandeling van depressie bij kinderen boven de 8 jaar en jeugdigen. De waarde van het onderzoek en dus ook de plaatsbepaling wordt betwijfeld in een publicatie van het geneesmiddelenbulletin als reactie op de MDR (12).

Belangrijke beperkingen van de diverse onderzoeken naar de effecten van de medicatie zijn onder andere methodologische tekortkomingen, de korte follow-up duur, een grote uitval en een grote respons op placebo (11). Ook blijken veel studies gericht op registratie en de gebruikte onderzoeksgroepen te weinig representatief voor klinische populaties. Tot slot blijken er vaker dan gedacht ernstige bijwerkingen voor te komen (o.a. agressie en suïcidale gedragingen).

6. LITERATUUR- OF REFERENTIELIJST

  1. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington DC: American Psychiatric Association.
  2. Stuurgroep multidisciplinaire richtlijnontwikkeling GGZ. Richtlijn Addendum depressie bij jeugd. CBO/Trimbos-instituut, december 2009.
  3. Treffers DA, Rinne-Albers MAW, geen plaats voor selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) bij depressieve kinderen en adolescenten. NTVG 2005;149:1314-1317.
  4. Hazell P1, Mirzaie M. (2013). Tricyclic drugs for depression in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. Jun 18;6
  5. Cuijpers P, Dekker J, psychologische behandeling van depressie; een systematisch overzicht van meta-analysen. NTVG 2005;149:1892-1897.
  6. Tao et al. Early prediction of acute antidepressant treatment response in remission in Pediatric Major depressive disorder. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry. 2009.
  7. Nolen WA, Spijker J., Het algoritme voor de biologische behandeling van depressie in de Nederlandse multidisciplinaire richtlijn depressie. NTP2011/4
  8. Ruhe H.G., algoritmes voor de biologische behandelingen van depressie. NTP 2011/4
  9. Kowatch RA, Fristad M, e.a. Treatment guidelines for children and adolescents with bipolair disorder. J Am Child Adolesc Psychiatry 2005;44.
  10. Kratochvil CJ e.a. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors in pediatric depression: is the balance between benefits and risks favourable? J of Child and Adolesc Psychopharm 2006;16:11-24.
  11. Cox, G.R., Callahan, P., Churchill, R., Hunot, V., Merry, S.N., Parker, A.G., Hetrick, S.E. (2014). Psychological therapies versus antidepressant medication, alone and in combination for depression in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. Nov 30;11
  12. Geneesmiddelenbulletin, april 2009; jaargang 43; nummer 4;46-47.
Tabel 1. Overzicht ernstbeoordeling depressie (Bron: Richtlijn Addendum depressie bij jeugd. CBO/ Trimbos-instituut, december 2009)

Ernstbeoordeling depressie

 LichtMatigErnstig
Aantal symptomen volgens DSM-IV-TR
5-6 symptomenx
6-8 symptomenx
8-9 symptomenx
Aard van de symptomen
psychotische kenmerken en / of suicidaliteitx
Zelfrapportage Children's Depression Inventory (CDI-27)
score tot 12x
score 12-16x
score >16x
GAF-score: dagelijks functioneren
65 en hogerx
45-65x
lager dan 45x
Aantal gebieden waarop stoornis duidelijk interfereert met de dagelijkse gang van zaken
(school, vrienden, hobby's/activiteiten, thuis)
1 gebiedx
2 of 3 gebiedenx
4 gebiedenx