Probleemgedrag v4

009024 v.4

Algemeen

Definitie probleemgedrag in de ouderenzorg

Al het gedrag dat gepaard gaat met lijdensdruk of gevaar voor de persoon met dementie of voor mensen in zijn of haar omgeving. Probleemgedrag is onderverdeeld in volgende categorieën: psychotisch gedrag, depressief gedrag, angstig gedrag, geagiteerd gedrag en apathisch gedrag.

Definitie probleemgedrag in de verstandelijk gehandicaptensector

Probleemgedrag is internaliserend en/of externaliserend gedrag dat door de persoon zelf en/of de omgeving in een specifieke context als sociaal-cultureel ongewenst wordt gezien en dat van zodanige intensiteit, frequentie of duur is, dat het voor de persoon zelf en/of de naaste omgeving nadelig, stressvol of schadelijk is.

Er is verschil tussen probleemgedrag bij mensen met een verstandelijke beperking en mensen met dementie, in die zin dat probleemgedrag bij mensen met een verstandelijke beperking meerdere oorzaken kent, waaronder psychische stoornissen, en het probleemgedrag bij dementie onderdeel is van dit neuropsychiatrisch ziektebeeld. In dit formularium gaat het bij mensen met een verstandelijke beperking om probleemgedrag zonder psychiatrische diagnose.

Een goede diagnostiek van probleemgedrag om zowel lichamelijke als psychiatrische ziekten uit te sluiten is noodzakelijk.
In het kwaliteitskader verpleeghuiszorg is opgenomen dat het percentage antipsychoticagebruik periodiek gereflecteerd moet worden met collega organisaties.
In de multidisciplinaire richtlijn Probleemgedrag bij volwassenen met een verstandelijke beperking (https://nvavg.nl/wp-content/uploads/2019/09/Richtlijn-Probleemgedrag-bij-volwassenen-met-een-VB-DEF.pdf )

wordt terughoudendheid geadviseerd bij het voorschrijven van psychofarmaca voor probleemgedrag. Dit betekent dat psychofarmaca pas voorgeschreven worden nadat niet-medicamenteuze interventies geen of onvoldoende effect hebben en dat er kortdurend (6-12 weken) voorgeschreven moet worden. Wordt er langer voorgeschreven dan moet het stappenplan uit de Wet zorg en dwang gevolgd worden: (https://www.vilans.nl/vilans/media/documents/producten/stappenplan-wet-zorg-en-dwang.pdf) , ook wanneer de cliënt zelf en/of diens vertegenwoordiger toestemming hebben gegeven.

Zie: https://nvavg.nl/wp-content/uploads/2019/09/Richtlijn-Probleemgedrag-bij-volwassenen-met-een-VB-DEF.pdf

Diagnose

Een gesprek met groepsleiding/verzorgenden/verpleegkundigen en waar nodig met familie, in de verstandelijk gehandicaptenzorg ook met de orthopedagoog, moet een nauwkeurige beschrijving van het gedrag opleveren. Het gedrag kan worden beschreven door naar de duur en de frequentie, de plaats en omstandigheden, de verschillende bijdragende factoren en de gevolgen van het gedrag te informeren. Eventueel kan aanvullend onderzoek gedaan worden, waarbij lichamelijk, neurologisch, psychiatrisch, laboratorium en psychologisch onderzoek van waarde kunnen zijn. Het gebruik van een gedragsobservatieschaal kan de verpleegkundige observatie ondersteunen en objectiveren. De richtlijn Probleemgedrag adviseert het gebruik van gestandaardiseerde schalen.

Oorzaak

De oorzaak van het probleemgedrag kan gezocht worden in één van de volgende gebieden:

  • lichamelijke factoren (zoals veranderingen in de lichamelijk toestand van de patiënt, eet- en drinkgedrag, slaappatroon, pijn) en medicijngebruik (bijv. antihypertensiva, middelen die de dopamine-acetylcholinebalans verstoren, pijnstillers, antibiotica, antidiabetica, anti-epileptica, hartglycosiden, corticosteroïden, H2-antihistaminica, psychofarmaca en andere);
  • psychische factoren (zoals de bij de patiënt bekende psychiatrische diagnosen, aanwijzingen voor een psychische stoornis in de levensgeschiedenis of het huidig functioneren van de patiënt);
  • persoonlijke factoren (relevante levensloopinformatie, levensstijl of stemming van de patiënt, angst voor controleverlies, trauma);
  • omgevingsfactoren (reactie op medewerkers, aandacht, familieomstandigheden, prikkels of bewegingsvrijheid, eisen of verwachtingen die aan de persoon gesteld worden).
Doel van de behandeling

Na een heldere probleemdefinitie (zie stroomschema) stelt men de haalbaarheid van de behandeldoelen vast. In een concrete formulering wordt bekeken of het probleemgedrag dient te verdwijnen of verminderen of dient te worden geaccepteerd of voorkomen. Aan de hand hiervan wordt het beleid vastgesteld.
Wanneer de oorzaak geen aangrijpingspunt voor het behandelbeleid vormt, kan gekozen worden voor acceptatie van het probleemgedrag. Er zijn dan aanvullende interventies nodig teneinde de omgeving in staat te stellen met het gedrag te kunnen omgaan.

Het behandelbeleid (zie het stroomschema) kan worden onderscheiden in niet-medicamenteuze en medicamenteuze therapie (zie betreffende paragrafen). Niet-medicamenteuze therapie heeft in eerste instantie de voorkeur.

Evaluatie

Evaluatie van het behandelbeleid voor de patiënt met probleemgedrag dient te worden gedaan door de specialist ouderengeneeskunde en/of psycholoog of de Arts voor Verstandelijke Gehandicapten (AVG). Elke 3 maanden dient evaluatie plaats te vinden en hierin moet gestreefd worden naar een zo laag mogelijke dosering. Bij elke evaluatie moet afbouwen en stoppen van de medicatie worden overwogen.

Stroomschema


Figuur 1: Stroomschema ‘analyse, behandeling en evaluatie van probleemgedrag bij mensen met dementie’

Niet-medicamenteuze behandeling

Probleemgedrag bij dementie:
  • psycho-educatie aan de patiënt met dementie zelf, diens mantelzorger(s) en behandelend zorgverleners.
  • psychotisch gedrag: dagritme met structuur en eenduidige benaderingswijze met goede balans met onder- en overprikkeling.
  • depressief gedrag: overweeg cognitieve gedragstherapie en stel een activerend programma zoals reminiscentietherapie, activiteitentherapie en bewegingsprogramma’s.
  • angstig gedrag: overweeg op individu afgestemde muziektherapie. Zorg daarnaast voor houvast en herkenbaarheid om het gevoel van veiligheid en controle voor het individu te versterken.
  • geagiteerd gedag en/of nachtelijke onrust: maak een op de persoon en de analyse/hypothese afgestemd interventieplan, gericht op concreet doelgedrag dat ook wordt geregistreerd. Gebruik geen lichttherapie
  • apathisch gedrag: bied structurele stimulans en op het individu afgestemde activering.
Psychosociale begeleiding en behandeling.
  • Afspraken en interventies, niet alleen gericht op de patiënt zelf, maar ook op de omgeving. Met name systeem gebonden factoren kunnen een rol spelen.

Er zijn meer niet-medicamenteuze adviezen, kijk hiervoor in de richtlijn ‘Probleemgedrag bij mensen met dementie’ van Verenso, versie januari 2018.
Probleem gedrag bij mensen met een verstandelijke beperking: zie tabel 2 in de Multidisciplinaire Richtlijn Probleemgedrag bij volwassenen met een verstandelijke beperking. Module 2: blz 57-60

Medicamenteuze behandeling

Behandeling van lichamelijke factoren of aanpassing van het medicijngebruik.

Zo nodig dient te worden verwezen naar relevante medisch specialisten.

Behandeling van probleemgedrag met psychofarmaca:

  • Voor medicatieadviezen bij probleemgedrag verklaard vanuit een onderliggende psychiatrische aandoening (delier, psychotische stoornis, depressie, angststoornis, slaapstoornis) wordt verwezen naar de betreffende hoofdstukken en richtlijnen.
  • De behandeling van probleemgedrag met psychofarmaca staat beschreven in tabel 1 (die verklaard kan worden vanuit de aanwezigheid van dementie) en 2 (bij mensen met een verstandelijke beperking).
  • Let bij het voorschrijven op de kans op bijwerkingen, intoxicatie door nier- en/of leverfunctiestoornissen, interacties met andere geneesmiddelen en metabolisme. Vooral bij voorschrijven van antipsychotica bij ouderen en mensen met een verstandelijke beperking is er kans op het ontstaan van extrapiramidale bijwerkingen.
  • Monitor na start van psychofarmaca op bijwerkingen.

Bij mensen met een verstandelijke beperking en mensen met dementie worden psychofarmaca, met name antipsychotica, vaak off-label voorgeschreven voor de behandeling van gedragsproblemen/probleemgedrag of voor psychische symptomen waarvoor het middel niet is geregistreerd. Schrijf psychofarmaca pas voor na geïntegreerde diagnostiek en beeldvorming en als onderdeel van multidisciplinair behandelplan. Schrijf slechts kortdurend off-label een psychofarmacon voor en doe dit volgens de kaders genoemd in richtlijn Probleemgedrag bij volwassenen met een verstandelijke beperking

Aandachtspunten bij voorschrijven van psychofarmaca bij probleemgedrag bij dementie:

  • Zorg dat voor het starten met een psychofarmacon, een goede probleemanalyse heeft plaatsgevonden, niet-farmacologische behandelopties benut zijn en er bewijs is voor effectief is van het gekozen psychofarmacon.
  • Noteer de indicatie/doelsymptoom waarvoor een psychofarmacon wordt voorgeschreven.
  • Overleg voor het starten eerst met de wettelijk vertegenwoordiger van de patiënt.
  • ‘Zo nodig gebruik’ wordt ontraden.
  • In acute crisissituaties (heftige agitatie/agressie/angst) of bij afweer/agressie bij het verlenen van noodzakelijke zorg, kan een psychofarmacon ter sedatie (haloperidol of lorazepam, zie hieronder) worden voorgeschreven. De arts mag hiertoe besluiten, informeert de wettelijke vertegenwoordiger van de patiënt en zorgt voor adequate verslaglegging volgens wettelijke regels rondom dwangbehandeling.
  • Monitor na start van een psychofarmacon de eerste maand wekelijks het effect en bijwerkingen, daarna minimaal maandelijks.
  • Uiterlijk 3 maanden na start van psychofarmacon wordt een afbouwpoging gedaan. Anxiolytica en hypnotica dienen niet langer dan 2-4 weken gebruikt te worden. Bouw geleidelijk af.
  • Chronisch gebruik van een psychofarmacon (antipsychoticum, antidepressivum, cholinesteraseremmer) voor probleemgedrag is alleen acceptabel wanneer er minimaal twee afbouw/stoppogingen gedaan zijn, psychosociale interventies niet effectief gebleken zijn en externe consultatie door kaderarts PG, ouderenpsychiater of Centrum voor Consultatie en Expertise (bij zeer complexe problematiek) heeft
    plaatsgevonden.

Aandachtspunten bij voorschrijven van psychofarmaca bij probleemgedrag bij mensen met een verstandelijke beperking:

  • Verhoog de dosering van psychofarmaca langzaam vanwege de mogelijk grotere gevoeligheid voor bijwerkingen bij mensen met een verstandelijke beperking (‘start low, go slow’). Titreer naar een voldoende hoge dosering bij een duidelijk psychiatrische indicatie. Streef bij voldoende effect ernaar om de onderhoudsdosering zo laag mogelijk te houden.
  • ‘Zo nodig’ gebruik van psychofarmaca kan eventueel toegepast worden. Bespreek dit multidisciplinair en leg een duidelijk beleid vast dat zich vertaalt in concrete afspraken. Zie ook Richtlijn Probleemgedrag.
  • Evalueer in multidisciplinair verband de indicatiestelling voor het off-label gebruik.
  • Psychofarmaca kunnen over het algemeen afgebouwd worden met een dosisverlaging van 25% per 1 tot 2
    weken, of 25-33% per 3-5x de halfwaardetijd van het betreffende middel (zie tabel 6). Het totale afbouwschema hoeft over het algemeen niet langer te duren dan 3 maanden. Alvorens een afbouwtraject gestart wordt is het belangrijk goede diagnostiek bij de patiënt uit te voeren c.q. te herhalen. Bij een langer afbouwtraject is het grote nadeel dat niet-medicatie gebonden factoren, zoals omgevingsfactorenfactoren, het verloop van het afbouwtraject gaan bepalen met risico op vertraging en/of niet slagen van de afbouw. Dit wordt daarom afgeraden. Soms is er tijd nodig om een passend dagprogramma te zoeken wanneer het gedrag van een cliënt veranderd is, bijvoorbeeld een grotere alertheid. Dan is soms een langer afbouwtraject nodig bijv. 6-12 maanden. Onttrekkingsverschijnselen kunnen gepaard gaan met gedragsverslechtering, maar zijn meestal kortdurend (tot ca. 2 weken).
  • Op basis van ervaring en lagere kosten gaat de voorkeur initieel uit naar een 1e generatie antipsychoticum zoals haloperidol. Wanneer het 1e generatie antipsychoticum niet het gewenste resultaat oplevert en er verder geen relevante comorbiditeiten zijn kan een willekeurig 2e of 3e generatie antipsychoticum gekozen worden. Levert dit nog steeds niet het gewenste resultaat op, dan komt clozapine in aanmerking.
  • Bij mensen met een verstandelijke beperking is risperidon geregistreerd voor de kortdurende behandeling (tot 6 weken) van gedragsproblemen
  • Bij benzodiazepines die gebruikt worden voor anxiolyse heeft het de voorkeur om een meermaaldaagse toediening van een lagere dosis te verkiezen boven een eenmaal daagse toediening van een hogere dosis, ook al zou de benzodiazepine vanwege de lange halfwaardetijd (bijv. diazepam) geschikt zijn voor een eenmaal daagse toediening.

Opmerkingen tabellen:

  • Tabel 1: wanneer meerdere middelen uit 1 groep gekozen kunnen worden en een voorkeur voor één van de geneesmiddelen ontbreekt, dan worden de geneesmiddelen voorafgegaan door een bolletje (●).
  • Tabel 2: de volgorde van medicatie geeft niet de voorkeur aan. De voorkeur wordt aangegeven in de kolom ‘opmerkingen’.
Tabel 1: behandeling van probleemgedrag verklaard vanuit aanwezigheid van dementie.
TypeGroep + middelDoseringOpmerkingen
Psychotisch gedragGebruik GEEN anxiolytica/hypnotica, antidepressiva, melatonine, anti-epileptica of
cannabinoïden bij de behandeling van psychotische symptomen bij mensen met dementie.
Antipsychotica
1. HaloperidolStartdosering 0,5 mg p.o.; ophogen op geleide van symptomen en bijwerkingen tot maximaal 3 mg p.o. per dagTherapieduur: probeer uiterlijk naar 3 maanden af te bouwen
2. RisperidonStartdosering 0,5 mg p.o.; ophogen op geleide van symptomen en bijwerkingen tot maximaal 2 mg p.o. per dagBij Lewy Body dementie kunnen quetiapine of olanzapine overwogen worden
RivastigmineStartdosering: 4,6 mg transdermaal, ophogen op geleide van symptomen en bijwerkingen tot maximaal 13,3 mg transdermaalBij Lewy body dementie
ClozapineStartdosering: 6,25 mg p.o.; ophogen op geleide van symptomen en bijwerkingen tot maximaal 50 mg per dagBij ziekte van Parkinson. Probeer uiterlijk na 3 maanden af te bouwen. Controleer eerste 18 weken na de start wekelijks, en nadien vierwekelijks, het totaal aantal leukocyten+differentiatie, tot 4 weken na definitief staken van de behandeling.
Ernstig depressief gedrag met grote lijdensdrukAntidepressiva
1. CitalopramStartdosering 1x daags 8-10 mg p.o. (8 mg geldt voor druppels);
ophogen tot maximaal 20 mg per dag.
Natrium bepalen voor en 3-4 weken na starten. Bij ontbreken van effect, na 6 weken over op stap 2. Duur: 12 maanden bij 1e episode en overweeg levenslang na recidief.
2. SertralineStartdosering: 50 mg/dag p.o.; ophogen op geleide van symptomen en bijwerkingen, maximaal 200 mg/dag.Een ander niet-tricyclisch antidepressivum kan ook gekozen worden, maar sertraline heeft de voorkeur vanwege weinig interacties en dat het makkelijk af te bouwen is. Duur: 12 maanden bij 1e episode en overweeg levenslang na recidief.
2. NortriptylineStartdosering 1x daags 10-25 mg an p.o.; in 2 weken ophogen tot 50-75 mg; na 4 weken op geleide van effect, bijwerkingen en/of spiegel (min. 100 mcg/ml) verder ophogen.ECG maken voor starten. Duur: 12 maanden bij 1e episode en overweeg levenslang na recidief.
Ernstig angstig gedragEr is GEEN bewijs voor de effectiviteit van antidepressiva, antipsychotica, anxiolytica/hypnotica, melatonine, anti-epileptica, anti-dementie medicatie of cannabinoïden als behandeling van angstig gedrag bij dementie. Daarom wordt terughoudendheid aanbevolen voor het inzetten van medicatie bij ernstig angstig gedrag.
Anxiolytica
● OxazepamStartdosering: 5 mg p.o.; ophogen op geleide van symptomen en bijwerkingen tot maximaal 3x daags 10 mg per dag.Therapieduur bij dagelijks gebruik is maximaal 4 weken
● LorazepamStartdosering: 0,5 mg p.o.; ophogen op geleide van symptomen en bijwerkingen tot maximaal 2x daags 0,5 mg per dag. Therapieduur bij dagelijks gebruik is maximaal 4 weken
Geagiteerd of agressief gedragGebruik GEEN antidepressiva, anti-epileptica of antidementiemiddelen voor geagiteerd gedrag bij mensen met dementie.
Antipsychotica
1. HaloperidolStartdosering 0,5 mg p.o.; ophogen op geleide van symptomen en bijwerkingen tot maximaal 3 mg p.o. per dagTherapieduur: probeer uiterlijk naar 3 maanden af te bouwen
2. RisperidonStartdosering 0,5 mg p.o.; ophogen op geleide van symptomen en bijwerkingen tot maximaal 2 mg p.o. per dagAlleen bij agressief gedrag. Wees alert op bijwerkingen (zoals somnolentie, verminderd lopen, dystonie, rigiditeit).
Nachtelijke onrust● Melatonine2mg p.o.Therapieduur: probeer uiterlijk naar 3 maanden af te bouwen.
● TrazodonStartdosering 25 mg p.o.; ophogen op geleide van symptomen en bijwerkingen tot maximaal 50 mg p.o. per dagTherapieduur: probeer uiterlijk naar 3 maanden af te bouwen.
Ernstige lijdensdruk door apathisch gedragGeef GEEN antipsychotica, antidepressiva, anxiolytica/hypnotica, melatonine, anti-epileptica of cannabinoïden voor apathisch gedrag bij mensen met dementie.
RivastigmineStartdosering: 4,6 mg transdermaal, ophogen op geleide van symptomen en bijwerkingen tot maximaal 9,5 mg transdermaalAlleen bij lewy body dementie en ernstige lijdensdruk door apathisch gedrag. Continueer op basis van effect en staak bij bijwerkingen.
Acute crisissituatie met heftige agitatie of agressie of angst● Haloperidol2,5 – 5 mg s.c./i.m.Kortdurend (1-2 dagen) tot sedatie is bereikt.
● Lorazepam0,5-2 mg i.m./i.v.Kortdurend (1-2 dagen) tot sedatie is bereikt.
Tabel 2: behandeling van probleemgedrag bij mensen met een verstandelijke beperking.
TypeGroep + middelDoseringOpmerkingen
Psychotisch gedragHaloperidol0,5 mg-5 mg p.o. per dag in 1-2 doses; bij acute opwinding, agressie of onrust 5-10 mg oraal/i.m.; zo nodig 1 maal herhalen
Risperidon, olanzapine, paliperidon, quetiapine of aripiprazolZie de specifieke geneesmiddelen voor doseeradvies.Maak een keuze op basis van voorgeschiedenis, comorbiditeiten en eerdere bijwerkingen.
ClozapineStartdosering: 12.5-25 mg gevolgd door 25-50 mg op dag 2, vervolgens dagdosering verhogen met stappen van 25-50 mg tot max. 300 mg per dag binnen 2-3 weken, daarna zo nodig dagdosis verder verhogen met stappen van 50-100 mg 1-2 x per week tot de effectieve dosering van veelal 200-450 mg per dag, max. 600 mg per dag, daarna verlagen tot onderhoudsdosering, veelal 150-300 mg per dag; Let op bijwerkingenprofiel (o.a. agranulocytose). Voor monitoring zie het advies van de ‘Clozapine plus werkgroep’.
Angstig gedragCitalopramStartdosering: 5-10 mg/dag p.o. (drank 4-8 mg); ophogen op geleide van symptomen en bijwerkingen tot 20-30 mg, maximaal 40 mg/dag.1e keuze
SertralineStartdosering: 25-50 mg/dag p.o.; ophogen op geleide van symptomen en bijwerkingen, maximaal 200 mg/dag. 1e keuze
VenlafaxineStartdosering: 37,5-75 mg mga p.o.; ophogen op geleide van symptomen en bijwerkingen, maximaal 150 mg/dag. 1e keuze; tot 150 mg vanwege serotonerge werking tot deze 150 mg.
ClomipramineStartdosering: 25 mg/dag in 2-3 doses, in 2 weken geleidelijk verhogen tot streefdosering 50-100 mg per dag in 2-3 doses; ophogen op geleide van symptomen en bijwerkingen, maximaal 250 mg per dag 2e keuze
Oxazepam5 mg 3x daags p.o. tot 30 mg per dag Adviesdosering zoals bij ouderen
LorazepamStartdosering: 0,5 mg p.o.; ophogen op geleide van symptomen en bijwerkingen, maximaal 0,5 mg 3x daags. Adviesdosering zoals bij ouderen
Buspiron
Startdosering: 5 mg 2-3x daags p.o.; ophogen op geleide van symptomen en bijwerkingen, maximaal 60 mg/dag. Niet sederend
TrazodonStartdosering: 25-50 mg p.o. a.n.; ophogen op geleide van symptomen en bijwerkingen, maximaal 400 mg/dag. Vooral bij slaapstoornissen, als monotherapie of als additie.
Tot 100 mg dosering bij slaapstoornissen
Vanaf 100 mg serotonerg werkzaam (bij depressie/angst)
PregabalineStartdosering: 75 mg 2x daags p.o.; ophogen op geleide van symptomen en bijwerkingen, maximaal 600 mg/dag.Vooral bij comorbide neuropathische pijn.
(Ernstige) agressie en onrust, m.n. bij ASSRisperidonStartdosering: 0,25 mg-5 mg per dag p.o.; ophogen op geleide van symptomen en bijwerkingen, maximaal 3 mg/dag.1e keuze bij ASS
PipamperonStartdosering: 20-40 mg 2x daags p.o.; ophogen op geleide van symptomen en bijwerkingen, maximaal 360 mg/dag. 1e keuze andere indicaties dan ASS en kortdurende toepassen.
StemmingswisselingenRisperidonStartdosering: 2 mg 1x daags p.o.; ophogen op geleide van symptomen en bijwerkingen, maximaal 6 mg/dag. 1e keuze bij acute manie of gemengde episode. Volg de beslisbomen van de MDR bipolaire stoornissen.

Olanzapine
Onderhoudsdosering 5-20 mg per dag p.o. 2e keuze bij acute manie
QuetiapineManie: dag 1 50 mg 2x daags, dag 2 100 mg 2x daags, dag 3 150 mg 2x daags, dag 4 200 mg 2x daags; daarna verder verhogen met max. 200 mg per dag tot onderhoudsdosering van veelal 400-800 mg per dag.
Depressieve episode: dag 1 50 mg 1x daags a.n., dag 2 100 mg 1x daags ’s a.n, dag 3 200 mg 1x daags a.n., dag 4 300 mg 1x daags a.n.; daarna zo nodig verder verhogen of verlagen tot onderhoudsdosering 300-800 mg per dag, veelal 300 mg per dag.
1e keuze bij bipolaire depressie. 1e keuze bij acute manie of gemengde episode.

Volg de beslisbomen van de MDR bipolaire stoornissen.
AripiprazolStartdosering: 2-5 mg 1x daags p.o.; ophogen op geleide van symptomen en bijwerkingen, maximaal 30 mg/dag. 2e keuze bij acute manie of gemengde episode. Zie verder MDR bipolaire stoornissen. Minder kans op EPS, hyperprolactinemie, metabole problemen, gewichtstoename, QT-verlenging anticholinerge bijwerkingen i.v.m. andere antipsychotica.
ValproïnezuurStartdosering: 500 mg 2x daags p.o.; ophogen op geleide van symptomen, bijwerkingen en spiegel, maximaal 2000 mg/dag. 2e keuze bij acute manie of gemengde episode,
bij bipolaire depressie. Volg de beslisbomen van de MDR bipolaire stoornissen.
Carbamazepine200-1600 mg/dag p.o. in 2-3 doses, gewoonlijk 400-600 mg per dag in 2-3 doses. Doseren op effect, spiegel en bijwerkingen. 2e keuze bij acute manie of gemengde episode. Let op: vele geneesmiddelinteracties. Volg de beslisbomen van de MDR bipolaire stoornissen.
LamotrigineStartdosering (monotherapie): 25 mg 1x daags p.o. gedurende 2 weken, gevolgd door 50 mg/dag in 1-2 doses gedurende 2 weken, gevolgd door 100 mg/dag in 1-2 doses gedurende 1 week, vervolgens verhogen tot onderhoudsdosering 200 mg per dag in 1-2 doses. Bij ernstige bipolaire depressie. Volg de beslisbomen van de MDR bipolaire stoornissen.
LithiumStartdosering: 400-800 mg 1x daags a.n. p.o., waarbij na 3-7 dagen de lithiumconcentratie wordt bepaald aan de hand waarvan de dosering zo nodig wordt aangepast.1e keuze bij onderhoudsbehandeling bipolaire stoornis. Labmonitoring nodig, pas op voor hypothyroïdie en nierfunctiestoornis. Volg de beslisbomen van de MDR bipolaire stoornissen.
Depressief gedrag Citalopram Startdosering: 5-10 mg/dag p.o. (drank 4-8 mg); ophogen op geleide van symptomen en bijwerkingen tot 20-30 mg, maximaal 40 mg/dag. 1e keuze
Sertraline Startdosering: 25-50 mg/dag p.o.; ophogen op geleide van symptomen en bijwerkingen, maximaal 200 mg/dag. 1e keuze
Bupropion 150 mg 1x per dag p.o., zo nodig na 4 weken verhogen tot 300 mg 1x per dag vooral indien activatie gewenst (bv. comorbide ADHD)
Trazodon Startdosering: 25-50 mg p.o. a.n.; ophogen op geleide van symptomen en bijwerkingen, maximaal 400 mg/dag.Vooral bij slaapstoornissen, als monotherapie of als additie.
Tot 100 mg dosering bij slaapstoornissen
Vanaf 100 mg serotonerg werkzaam (bij depressie/angst)
Mirtazapine Startdosering: 15-30 mg per dag p.o., na 2-4 weken zo nodig verhogen tot max. 45 mg per dag, bij voorkeur in 1 dosis ’s avonds
Slaapstoornis: 3,75 mg-15 mg a.n. p.o.
vooral bij slaapstoornissen, als monotherapie of additie
Tics Haloperidol 0.5-5 mg p.o. per dag in 1-2 doses 1e keuze met bewijskracht 3
Pimozide 0.5-10 mg p.o. per dag 1e keuze met bewijskracht 3, off-label
Aripiprazol Startdosering: 1 mg p.o. 1x per dag, vervolgens elke 1-2 weken dosering verhogen met 1 mg tot veelal 1-5 mg 1x per dag met name bij klachten van EPS of hyperprolactinemie geschikt
Slaapstoornissen Melatonine Startdosering: 0,5 mg-1 mg a.n. (half uur voor het slapen gaan), dosering verhogen op geleide van effect, maximaal 5 mg Evt. i.c.m. melatoninecurve
Zolpidem 5-10 mg a.n. p.o.

Trazodon, Mirtazapine

Zie hierboven bij angstig gedrag en depressief gedrag

Referenties

1. Probleemgedrag bij mensen met dementie Verenso, januari 2018
2. Multidisciplinaire Richtlijn Probleemgedrag bij volwassenen met een verstandelijke beperking, 2019
3. Standpunt Verenso en NVAVG ten aanzien van gedragsbeïnvloedende medicatie bij patiënten met probleemgedrag en mensen met een verstandelijke beperking, http://nvavg.nl/wp-content/uploads/2014/03/Definitief-Standpunt-Verenso-en-NVAVG.pdf, geraadpleegd april 2018
4. Multidisciplinaire richtlijn Bipolaire stoornissen, derde herziene versie, 2015
5. Praktische psychofarmacologie Prof. Dr. P. Moleman, vierde herziene druk 2005
6. Farmacotherapeutisch Kompas
7. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics, ATC/DDD Index 2018, https://www.whocc.no/atc_ddd_index/, geraadpleegd mei 2018
8. Psychofarmaca bij jeugdigen en jongvolwassenen met een LVB en psychische stoornissen, 2020