Antistolling v5
011112 v.5
Algemeen
Vitamine K-antagonisten (VKA), de laag moleculair gewichtsheparines (LMWH’s) en de non-VKA orale anticoagulantie (DOAC’s) behoren tot de groep anticoagulantia. Deze middelen worden o.a. ingezet ter profylaxe of bij de behandeling van diep veneuze trombose (DVT), longembolie en atriumfibrilleren. Hun antistollende werking komt tot stand door het onderdrukken van de vorming van stollingsfactoren en het versterken van de remming van het stollingsproces. Hierdoor daalt de fibrine-aanmaak.
Een andere groep van antistollingsgeneesmiddelen wordt gevormd door de trombocytenaggregatieremmers (TAR’s). Deze middelen worden o.a. voorgeschreven bij vasculaire problemen. Deze middelen oefenen hun ontstollende werking uit door de aggregatie van bloedplaatjes (aan het begin van de stollingscascade) te remmen. In dit hoofdstuk wordt kort het gebruik van deze middelen toegelicht binnen de zorginstellingen waaraan het Wilhelmina Ziekenhuis te Assen farmaceutische zorg levert.
2 Dosering en behandelduur vitamine K-antagonisten
2.1 Dosering vitamine K-antagonisten
De dosering van vitamine K-antagonisten hangt af van de intensiteitsgroep waar de patiënt is ingedeeld. De twee intensiteitsgroepen en streefwaarden van de INR daarbij zijn als volgt:
Tabel 1. INR intensiteitsgroepen bij vitamine K-antagonisten
| Intensiteitsgroep 1 | Intensiteitsgroep 2 | |
|---|---|---|
| Optimale streefwaarde INR | 2,5 | 3,0 |
| Therapeutische range INR | 2,0 - 3,0 | 2,5 - 3,5 |
| Indicaties algemeen | - veneuze indicaties | - arteriële indicaties |
| - atriumfibrilleren | - recidief veneuze trombose onder adequate antistolling | |
| - cerebrovasculaire insufficiëntie (inclusief ischaemisch CVA niet ten gevolge van arteriële embolie en TIA) |
Het intensiteitsniveau bij (mechanische) kunstkleppen wordt bepaald door het type klep en bestaande cardiale comorbiditeit.
2.2 Beleid bij vergeten dosering
- Dezelfde avond opgemerkt: dosering alsnog in laten nemen.
- De volgende dag opgemerkt en gemeld: bij acenocoumarolgebruik de voorgeschreven dagdosis of anderhalf keer de voorgeschreven dagdosis in laten nemen, bij fenprocoumongebruik is het niet noodzakelijk dan een hogere dagdosis te laten innemen, dus de voorgeschreven dagdosis laten innemen.
3 Dosering en behandeling non-VKA orale anticoagulantia (DOAC’s)
Er zijn 4 verschillende DOAC’s: dabigatran (trombineremmer) en rivaroxaban, apixaban en edoxaban (factor Xa-remmers). Rivaroxaban is het keuzemiddel van het WZA.
Indicaties waarvoor deze middelen inmiddels geregistreerd zijn, zijn o.a. profylaxe van VTE na electieve knie- of heupvervangende operatie, preventie van een CVA en systemische embolie ten gevolge van atriumfibrilleren bij patiënten zonder hartklepafwijkingen met één of meer gedefinieerde risicofactoren, behandeling van diepe veneuze trombose en preventie van recidief diepe veneuze trombose en longembolie.
Afhankelijk van de gekozen DOAC spelen de nierfunctie (dabigatran) of geneesmiddelinteracties en leverfunctie (rivaroxaban) een belangrijke rol in de uitscheiding. In geval van lever- of nierfunctiestoornissen, dan wel relevante geneesmiddelinteracties, moet rekening gehouden worden met een aangepaste dosering of moet een ander middel gekozen worden.
Er is geen beperking in de voorschrijfbevoegdheid van specialisten ouderengeneeskunde omtrent deze middelen bij gebruik in een instelling. Substitutie van de ene DOAC naar de andere DOAC vindt zo veel mogelijk plaats na overleg met de behandelend specialist.
| Rivaroxaban (keuzemiddel WZA) | Apixaban | Edoxaban | |
|---|---|---|---|
| Merknaam | Xarelto | Eliquis | Lixiana |
| Mechanisme | Xa remming | Xa remming | Xa remming |
| Dosering, profylaxe (orthopedie) | 1dd 10 mg | 2dd2,5 mg | n.v.t. (geen registratie) |
| Dosering, therapie (AF) | 1dd20 mg 1dd15 mg bij: eGFR 15-50 ml/min of hoog bloedingsrisico. | 2dd5 mg 2dd2.5 mg bij: eGFR 14-29 ml/min Twee uit: leeftijd ≥ 80, gewicht ≤ 60 kg, kreat ≥ 133) | 1dd60 mg 1dd30 mg indien: eGFR 15-50 ml/min gewicht ≤ 60 kg gebruik ciclosporine, dronedaron, erytromycine of ketoconazol |
| Dosering, therapie (DVT) | 2dd15 mg op dag 1-21, daarna 1dd20 mg (in principe geen aanpassing bij eGFR 15-50 ml/min) | 2dd10 mg gedurende 1e 7 dgn, dan 2dd5 mg gedurende minimaal 3 mnd of langer (bij permanente risicofactoren). Na 6 mnd evt. verlagen naar 2dd2.5 mg. | 1dd60 mg 1dd30 mg indien: eGFR 15-50 ml/min gewicht ≤ 60 kg gebruik ciclosporine, dronedaron, erytromycine of ketoconazol |
| Halfwaardetijd | Klaring > 30 12u Klaring < 30 ? | 12u | 10-14 uur |
| Renale klaring | 66% (33% als metaboliet) | 27% | 35% |
| Eiwitbinding | > 90% | 87% | 55% |
| Dabigatran | |
|---|---|
| Merknaam | Pradaxa |
| Mechanisme | IIa remming |
| Dosering, profylaxe (orthopedie) | eGFR > 50 ml/min, of leeftijd ≤ 75: 1dd220 mg eGFR 30-50 ml/min, of leeftijd > 75: 1dd150 mg Bij combinatie met amiodaron, kinidine of verapamil: dabigatran vermijden. Indien dit niet kan dosis verder verlagen (1dd220 → 1dd150; 1dd150 → 1dd110) |
| Dosering, therapie (AF) | 2dd150 mg 2dd110 mg bij: leeftijd ≥ 80 jr of verapamil gebruik. 2dd110 mg overwegen bij: leeftijd ≥75 jr met hoog bloedingsrisico, gastritis, oesofagitis, oesofagale reflux, eGFR 30-50 ml/min met hoog bloedingsrisico. 1dd75 mg bij: eGFR 30-50 ml/min en verapamil gebruik. |
| Dosering, therapie (DVT) | Zoals AF |
| Halfwaardetijd | Klaring > 80 13u Klaring 50-80 15u Klaring 30-50 18u Klaring < 30 27u |
| Renale klaring | 80% |
| Eiwitbinding | 35% |
4 Behandelduur
Atriumfibrilleren. Start een DOAC of vitamine-K-antagonist bij een CHA2DS2-VASc-score ≥2, bij alle vrouwen ≥65 jaar en/of alle mannen ≥75 jaar. Continueren zolang atriumfibrilleren bestaat.
Mechanische hartklepprothesen: levenslange antistollingsbehandeling.
Biologische hartklepprothese: in het algemeen de antistollingsbehandeling drie maanden na de implantatie staken. Geef in de periode dat de INR nog niet in de therapeutische range is een LMWH.
Veneuze trombo-embolie (VTE): behandelduur hangt af van de oorzaak van de VTE en of er sprake is van een eerste of een recidief VTE. Zie tabel 2. Voor iedere patiënt moet de duur individueel worden vastgesteld, afhankelijk van de klinische omstandigheden.
Tabel. Duur antistollingsbehandeling bij veneuze trombo-embolie
| Veneuze trombo-embolie | Duur |
|---|---|
| Eerste VTE bij tijdelijke risicofactor (operatie, trauma, immobilisatie) | 3 maanden |
| Eerste idiopatische VTE | 6 maanden (1) |
| Recidief VTE | Levenslang |
| VTE + maligniteit | 6 maanden (2) |
| Longembolie | 6 maanden |
(2) Zolang er sprake is van actieve maligniteit, chemotherapie of een adjuvante behandeling kan de duur worden verlengd.
Start, indien er wordt gekozen voor een VTE-behandeling met een vitamine K-antagonist, ook met een LMWH. Staak de LMWH indien de INR stabiel is en twee dagen boven de 2,0. Er wordt minimaal 5 dagen behandeld met LMWH.
5 Medicatie VTE
Behandeling DVT en longembolie:
1. Rivaroxaban 15 mg 2x daags gedurende 2 weken, vervolgens 20 mg 1x daags
2. Contra-indicatie voor DOAC: dalteparine gevolgd door acenocoumarol
Als langere preventie van een recidief nodig is, na voltooiing van een behandeling van tenminste 6 maanden, continueer met 1x daags 10 mg rivaroxaban of (indien groot risico op recidief) 1x daags 20 mg.
VTE + maligniteit: 1e keuze LMWH, 2e keuze DOAC (zie voor afweging Richtlijn Antitrombotisch beleid)
Tabel. Dosering dalteparine op basis van lichaamsgewicht
| Lichaamsgewicht | Dosering |
|---|---|
| < 55 kg | 1 x per dag 10.000 IE s.c. |
| 55 - 65 kg | 1 x per dag 12.500 IE s.c. |
| 65 - 85 kg | 1 x per dag 15.000 IE s.c. |
| > 85 kg | 1 x per dag 18.000 IE s.c. |
Bij patiënten met verhoogd bloedingsrisico deze dosis dalteparine verdelen over twee toedienmomenten per dag; meestal gedurende ten minste 5 dagen, totdat een adequate antistolling is bereikt met een cumarinederivaat.
Bij verminderde nierfunctie (creatinineklaring 10-30 ml/min) de dosering met 50% verlagen.
6 Dosering en behandelduur acetylsalicylzuur (TAR)
In het algemeen is de onderhoudsdosering 80 mg acetylsalicylzuur per dag. Voor een direct effect wordt een oplaaddosis van 300 mg carbasalaatcalcium aanbevolen; in de cardiologie kan de oplaaddosis hoger zijn.
Behandeling in principe levenslang continueren.
Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
NB.: Adequate maagbescherming met een protonpompremmer gedurende acetylsalicylzuurgebruik is in sommige gevallen noodzakelijk, zie stroomschema formulariumhoofdstuk Maagklachten.
7 Omzetten van vitamine K-antagonisten naar NOAC
Bij bepaalde indicaties (bijv. boezemfibrilleren of een patiënt die moeilijk te prikken is) kan overwogen worden om van een vitamine K-antagonist over te stappen op een DOAC (non-VKA orale anticoagulantia) die deze registraties ook heeft.
Van VKA naar DOAC
Stop acenocoumarol op dag 1, geen antistolling op dag 2, start DOAC op dag 3.
Stop fenprocoumon, wacht tot INR onder 2.0 is, geef 5 milligram vitamine K, start DOAC.
8 Beleid bij een bloeding
8.1 Vitamine K-antagonisten
Het beleid bij een bloeding wordt mede bepaald door het soort bloeding. Bloedingen worden onderverdeeld in ernstige en niet-ernstige bloedingen.
Ernstige bloedingen
Hieronder vallen intracraniële bloedingen en bloedingen leidend tot dood, bloedtransfusie, opname in ziekenhuis (voor behandeling), operatief ingrijpen en/of spier- en gewrichtsbloeding.
Een patiënt met een ernstige bloeding kan eventueel behandeld worden in het ziekenhuis.
- INR (laten) bepalen op de dag zelf in het ziekenhuis
- Vitamine K-antagonist stoppen
- Toediening vitamine K (maximaal 10 mg oraal, zo nodig na 8-12 uur herhalen op geleide van INR; bij maagbloeding 10-20 mg i.v., zo nodig na 4 uur herhalen), verdere behandeling conform richtlijnen in het ziekenhuis.
Niet-ernstige bloedingen
Hieronder vallen alle bloedingen die niet onder ernstige bloedingen vallen en bloedingen die aanvankelijk niet manifest zijn of niet ernstig lijken.
Bij niet-ernstige bloedingen:
- Dosering verlagen (let op bij hoog risico op trombo-embolie)
- Eventueel 5 à 10 mg vitamine K (oraal zo nodig na 8-12 uur herhalen op geleide van INR)
- INR zo spoedig mogelijk (laten) bepalen
Bij bloedingen die aanvankelijk niet manifest zijn of niet ernstig lijken:
- Bij schedeltrauma overwegen de INR preventief te verlagen: acenocoumarol 1 dag stoppen, bij fenprocoumon 1 à 2 mg vitamine K oraal
- Bedacht zijn op symptomen van een bloeding en de INR bij symptomen en/of na onderzoek snel verlagen met vitamine K
8.2 LMWH’s
Bij een bloeding eventueel protamine (5 ml = 5000 IE) i.v. toedienen. 1 eenheid protamine per eenheid dalteparine neutraliseert de verlenging van de stollingstijd en 25-50% van de anti-Xa activiteit. Houd er rekening mee dat het effect van protamine bij spoedingrepen onvolledig is.
8.3 NOAC’s
Bij bloedingen DOAC stoppen en in geval van een ernstige bloeding de patiënt insturen naar het ziekenhuis. Bij een milde bloeding overweeg om de DOAC te staken.
8.4 TAR’s en overige antistollingsmedicatie
Bij bloedingen tijdens het gebruik van overige antistollingsmedicatie vindt meestal symptomatische behandeling plaats.
8.5 Herstart antistolling na bloeding
Overweeg antistolling niet te snel te hervatten: twee weken na een ernstige gastro-intestinale bloeding en 1-10 weken na een intracraniële bloeding. Weeg het risico op infarct of trombose af tegen een nieuwe bloeding wanneer de antistollingstherapie wordt herstart.
9 Beleid bij (invasieve) operatieve ingrepen en traumatologie
9.1 Perioperatief beleid
Bij ingrepen in het ziekenhuis wordt het beleid rondom antistolling (DOAC’s, vitamine-K-antogonisten) door de betreffende specialis bepaald afhankelijk van o.a. bloedingsrisico. Monotherapie met een TAR kan bijna altijd gecontinueerd worden.
9.2 Postoperatief beleid
9.2.1 LMWH
In het WZA wordt dalteparine 2500IE of 5000IE als tromboseprofylaxe gegeven. De operateur bepaalt de dosering en de duur.
9.2.2 DOAC
Profylaxe van postoperatieve trombose gebeurt conform de richtlijnen van het ziekenhuis waar de operatie plaatsvindt. In het WZA wordt bij sommige operaties postoperatief rivaroxaban 10 mg gegeven gedurende 5 weken.
10 Beleid bij kleine ingrepen en intramusculaire injecties en vaccinaties
10.1 Beleid bij tandheelkundige ingrepen
Het uitgangspunt is antitrombotica te continueren bij tandheelkundige ingrepen. De tandarts of kaakchirurg volgt de Klinische praktijkrichtlijn (KPR) Bloedige ingrepen in de mondzorg bij patiënten die antitrombotica gebruiken. Bij combinaties van antitrombotica dient overleg plaats te vinden dient overleg plaats te vinden met de trombosedienst of voorschrijver.
10.2 Beleid bij intramusculaire injecties en vaccinaties
10.2.1 Vitamine K-antagonisten en DOAC’s
Vanwege het risico op het ontstaan van een (invaliderend) hematoom moet een diepe, intramusculaire injectie vermeden worden.
Vaccinaties
- Bij intramusculaire vaccinatie (hoog bloedingsrisico) eerst overleggen met de vaccinerende instantie of intramusculaire injectie vervangen kan worden door een (diep) subcutane of intracutane injectie (vrijwel altijd mogelijk).
- Het influenzavaccin (0,5 mL/dosis) kan diep subcutaan gegeven worden als alternatief voor intramusculaire injectie.
- Indien intramusculaire vaccinatie absoluut geïndiceerd is, zorg bij cumarinederivaten de INR waardes stabiel zijn (gedurende de laatste 3 maanden geen dosisaanpassingen) en bij de DOAC het tijdsinterval tussen de laatste gift van de DOAC en de injectie zo lang mogelijk maken (dus het liefst de injectie bijv. 1 uur voor de eerstvolgende gift van de DOAC). De vaccinatieplek 2 minuten afdrukken, niet wrijven.
- Covid-19 vaccinatie: bij wisselende INR kan vaccinatie gegeven worden bij INR<3,5 max. 7 dagen oud. DOAC of LMWH: 1x daagse dosering: min. 12 uur na laatste inname/toediening vaccineren. 2x daagse dosering vlak voor inname/toediening vaccineren. Indien niet haalbaar in ieder geval >4 uur na laatste inname/toediening vaccineren.
Overige intramusculaire injecties (bijvoorbeeld vitamine B12, ijzerpreparaten, benzylpenicilline Penidural®)
- Bij overige intramusculaire injecties eerst andere alternatieven overwegen: als (diep) subcutane injectie mogelijk is, wordt hier de voorkeur aan gegeven.
- Indien een alternatieve toedieningsroute niet mogelijk is:
- bij volwassene en een injectievolume ≤ 1 ml èn een recente (< 1 week INR) is in of onder therapeutisch gebied (laag bloedingsrisico): langzaam in m. deltoïdeus injecteren
- bij volwassene en injectie volume > 1 ml als alternatieven niet mogelijk zijn: de antistollingsbehandeling couperen tot INR 1,8-2,2
Noodzakelijk is dat er goed wordt afgedrukt en er een goede controle is op nabloedingen c.q. hematoomvorming.
10.2.2 Andere antistollingsmedicatie
Bij gebruik van een salicylaat (waaronder acetylsalicylzuur), clopidogrel of dipyridamol zonder combinatie met andere antistollingsmiddelen geldt geen aanpassing voor de toedieningsweg van een injectie. De fabrikant van Fragmin® ontraadt intramusculaire toediening van andere geneesmiddelen indien de dagdosering van dalteparine meer dan 5000 IE bedraagt, vanwege het risico op hematomen.
10.3 Overige kleine ingrepen
Raadpleeg de landelijke transmurale afspraak LTA antistollingszorg en volg de beslisbomen onder koppen Periprocedureel beleid.
11 Beleid bij verdenking DVT in afwachting van de compressie-echo (ANW-diensten)
Niet acuut insturen, maar starten met een therapeutische dosering rivaroxaban of dalteparine.
Verwijs de patiënt door naar een radioloog.
12 Beleid bij specifieke patiëntencategorieën
12.1 Bedlegerige patiënten
BBij bedlegerige patiënten is het niet gebruikelijk om antistollingsmedicatie te starten als tromboseprofylaxe, ook niet wanneer er een periode van postoperatieve tromboseprofylaxe aan vooraf is gegaan. Profylaxe rondom chirurgische ingrepen en bedlegerigheid worden als twee separate zaken gezien.
Na een cardiovasculair event bij een bedlegerige patiënt moet dit beleid herbeoordeeld worden voor de individuele patiënt.
De volgende medicatie kan eventueel worden gestart:
- Fragmin® (= dalteparine); standaarddosering 1x daags 2500 IE (bij hoog risico 1x daags 5000 IE). Bij nierfunctiestoornissen hoeft de dosering niet aangepast te worden bij deze indicatie.
Risicofactoren: met name hartfalen, dehydratie, een ernstige luchtweginfectie of eerdere veneuze trombo-embolie.
Beleid continueren tot volledige mobilisatie.
12.2 Patiënten met overgevoeligheid voor LMWH’s
Bij overgevoeligheid voor laag moleculair gewichtsheparines (bijvoorbeeld HIT in voorgeschiedenis) kan danaparoïde worden gebruikt (Orgaran®, dosering in overleg met dienstdoende ziekenhuisapotheker).
Fondaparinux (Arixtra®) 1x daags 2,5 mg is ook een mogelijk alternatief, en datzelfde geldt voor de DOAC’s, afhankelijk van de indicatie.
12.3 Stoppen van anticoagulantia bij specifieke groepen
12.3.1 Ouderen
Voor het stoppen van medicatie, waaronder de anticoagulantia, bij ouderen gelden de zgn. Start/stopp criteria bij ouderen (zie 12.4).
12.3.2 Frequent vallen/frequent hoofdletsel
In deze vaak individuele gevallen zal (per geval) een afweging gemaakt moeten worden of de anticoagulantia al dan niet gestopt moeten worden.
12.4 Nuttige links
Voor de afweging tussen het bloedingsrisico en het tromboserisico bij een patiënt zijn twee calculatoren beschikbaar.
Bloedingsrisico m.b.v. de Has-Bled score: http://www.mdcalc.com/has-bled-score-major-bleeding-risk/
Trombose risico m.b.v. CHA2Dds2-Vasc score: http://www.mdcalc.com/cha2ds2-vasc-score-atrial-fibrillation-stroke-risk/
Start/Stopp criteria bij ouderen: https://richtlijnendatabase.nl/gerelateerde_documenten/f/11821/STOP%20START%20NL%20criteria.pdf
Richtlijn, leidraad en informatie voor het doseren van vitamine K-antagonist: De kunst van het doseren, Federatie van Nederlandse Trombosediensten
Referenties
- CBO-richtlijn “Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose” 2008
- Richtlijn Antitrombotisch beleid. Nederlandse Internisten Vereniging 1-9-2020
- Informatorium Medicamentorum, KNMP
- Richtlijn Tromboseprofylaxe, Wilhelmina Ziekenhuis Assen
- Richtlijn perioperatief geneesmiddelenmanagement: antistolling, Wilhelmina Ziekenhuis Assen
- DOACs: dabigatran, rivaroxaban, apixaban en edoxaban, Wilhelmina Ziekenhuis Assen
- FNT-richtlijn, leidraad en informatie voor het doseren van vitamine K-antagonisten “De kunst van het doseren” juli 2020
- Samenvatting Klinische praktijkrichtlijn (KPR) Bloedige ingrepen in de mondzorg bij patiënten die antitrombotica gebruiken, december 2019 https://www.ntvt.nl/sites/ntvt/uploads/tekstblok/2019_12_12_samenvatting_kpr_antitrombotica_v3.pdf
- ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation, European Society of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), 2020
- LTA antistollingszorg, https://lta-antistollingszorg.nl/, geraadpleegd mei 2022