004512 v.7

Algemeen

Hartfalen is een klinisch syndroom, gekenmerkt door symptomen zoals een verminderd inspanningsvermogen, moeheid en/of kortademigheid; onderzoeksbevindingen zoals crepitaties, verhoogde centraal veneuze druk en oedeem; en objectief bewijs voor een structurele of functionele afwijking van het hart in rust. Men onderscheidt acuut (astma cardiale) en chronisch hartfalen. Ischemische hartziekten en hypertensie zijn belangrijke oorzaken.

Een normaal ECG is combinatie met een normaal (NT-pro)BNP sluit de diagnose hartfalen nagenoeg uit. Bij blijvende verdenking moet echocardiografie verricht worden ter verdere diagnostiek en om de oorzaak te achterhalen.

Er wordt niet langer gesproken over systolisch en diastolisch hartfalen maar van hartfalen met een al dan niet verminderde ejectiefractie:

• HFpEF (hartfalen met behouden (preserved) LVEF≥50%)
• HFmrEF (matige (midrange) LVEF: 40-49%)
• HFrEF (verminderd (reduced) LVEF<40%)

Tabel 1: New York Heart Association-classificatie

Niet-medicamenteuze behandeling

Uitgangspunten zijn het behoud van een optimale lichamelijke conditie, binnen de gegeven mogelijkheden, vermijding van gedrag dat de ziekte nadelig kan beïnvloeden en het opmerken van vroege symptomen van verslechtering.
NSAID’s (zelfzorg) zo mogelijk vermijden, in ieder geval bij NYHA klasse III en IV en bij RAS-remmers.
Bij patiënten zonder of met geringe klachten (New York Heart Association(NYHA)-klasse I en II) is vochtbeperking niet van toegevoegde waarde. Vochtbeperking tot 1,5-2 l/dag kan worden overwogen bij patiënten met ernstig hartfalen (NYHA-klasse III en IV), in het bijzonder bij hypervolemische hyponatriëmie .
Alcoholbeperking adviseren.
Adviseer gewichtsvermindering bij obesitas (BMI > 30 kg/m2), lichaamsbeweging en stoppen met roken.
Jaarlijkse griepvaccinatie wordt aanbevolen.

Medicamenteuze behandeling

Acuut hartfalen, aanvalsbehandeling

Bij een systolische bloeddruk > 90 mm Hg

Eventueel de verpleging telefonisch al de volgende opdrachten geven:

• Snelwerkend nitraat sublinguaal (nitroglycerine of isosorbidedinitraat) geven; elke 5 minuten (zolang de systolische tensie > 90 mm Hg is).
• 2 mg bumetanide geven, i.m.
• Bij angst, onrust of pijn bij dyspnoe morfine 5-10 mg geven, s.c. (voorzichtigheid is geboden bij bradycardie, COPD patiënten met CO2 retentie en verminderd bewustzijn).
• De patiënt zo mogelijk rechtop laten zitten met de benen uit bed.
• O2 toedienen, zo nodig 5 liter per minuut, streef naar een zuurstofsaturatie > 95% (Bij COPD > 90%). Voorzichtigheid is geboden bij COPD patiënten met CO2 retentie, bijvoorbeeld 2 liter per minuut.

Na beoordeling van de patiënt:

• Bumetanide 1 mg, i.v. (hogere dosis bij verminderde nierfunctie en/of chronisch diureticagebruik; mogelijke vuistregel 2x de dagdosis, tot 4 mg.
• Bij angst, onrust of pijn bij dyspnoe morfine 5-10 mg s.c., zo nodig herhalen (voorzichtigheid is geboden bij bradycardie, CO2 retentie en verminderd bewustzijn).

Bij een systolische bloeddruk < 90 mm Hg

• de patiënt, zijn vertegenwoordiger en de verpleging waarschuwen voor een slechte afloop;
• morfine 2,5 – 5 mg i.v.;
• bumetanide i.v. proberen (tenzij duidelijke tekenen van shock): soms verbetert de bloeddruk door de verbetering van de hartfunctie, maar een verdere daling is eveneens goed mogelijk.

Chronisch hartfalen, onderhoud

HFpEF (hartfalen met behouden (preserved) LVEF≥50%)

• Behandel hypertensie volgens formulariumhoofdstuk CVRM en vermijd diltiazem en verapamil.
• Geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum: verlaag de dosis als de patiënt ontwaterd is tot de laagst effectieve dosis

HFmrEF (matige (midrange) LVEF: 40-49%) en HFrEF (verminderd (reduced) LVEF<40%)

Stap 1a
Start bij tekenen van overvulling een lisdiureticum
Furosemide 1x daags 40 mg, zo nodig verhogen tot 240 mg per dag in 1-3 doses
Bumetanide 1x daags 0,5- 1 mg, zo nodig verhogen tot 6 mg per dag in 1-2 doses

Stap 1b
Start een RAS-remmer: ACE-remmer of bij niet verdragen ARB
Perindopril 1x daags 2 mg tot maximaal 1x daags 8 mg
Candesartan 1x daags 4 mg tot maximaal 1x daags 32 mg

Stap 2
Toevoegen bètablokker.
Bisoprolol 1x daags 1,25 mg tot maximaal 1x daags 10 mg

Bètablokkers: Bij hemodynamisch stabiele patiënten hebben bètablokkers, toegevoegd aan het diureticum en de ACE-remmer, een gunstig effect op de morbiditeit en de mortaliteit, ongeacht de ernst van de symptomen, ook bij ouderen (SENIOR studie). Bètablokkers moeten in zeer lage dosering worden gestart, waarna de dosering stapsgewijs onder nauwkeurige controle wordt opgevoerd: start low, go slow. Bètablokkers zijn gecontraïndiceerd indien de patiënt hemodynamisch niet stabiel is, indien de hartfrequentie <50 /min is of indien er onbehandelbare verschijnselen van vochtretentie zijn. Ook dient men voorzichtig te zijn bij astma (COPD is geen contra-indicatie), diabetes met frequente hypoglykemieën en symptomatische hypotensie.Stap 3 Verhoog de dosering RAS-remmer en bètablokker tot de maximale dosis die verdraagt wordt en niet hoger dan de maximale dosering. Er dient 2-4 weken tussen elke dosis verhoging te zitten. Verlaag de dosering lisdiureticum als de patiënt voldoende ontwaterd is tot de laagst effectieve dosering.Stap 4 Voeg een aldosteronantagonist toe Spironolacton 1x daags 12,5-25 mg tot maximaal 1x daags 50 mg. Bij aanhoudende symptomen, gelijkblijvende nierfunctie en een serumkaliumconcentratie lager dan 5 mmol/l zo nodig na 4-8 weken verhogen tot 50 mg per dag; bij een serumkaliumconcentratie hoger dan 5.5 mmol/l dosering halveren, bij een serumkaliumconcentratie hoger dan 6 mmol/l behandeling stakenHFrEF (verminderd (reduced) LVEF<40%)
Op de hartfalenpoli kan een patiënt ingesteld worden op sacubitril/valsartan (Entresto, combinatie neprilsineremmer en ARB) of dapagliflozine (Forxiga, SGLT2-remmer).

IJzergebrek of anemie hebben een ongunstig effect op hartfalen. Bij HFrEF vindt monitoring plaats op de hartfalenpoli en indien nodig suppletie met ijzer(III)isomaltoside.

De behandeling is gericht op
1. Reduceren mortaliteit
2. Reduceren van het risico op ziekenhuisopname vanwege hartfalen
3. Verminderen van klachten en verhogen van kwaliteit van leven
Vooral het laatste punt is leidend in de behandeling van ouderen met een beperkte levensverwachting.
Medicamenteuze behandeling van symptomatisch hartfalen bij systolische linker ventrikel dysfunctie bestaat voornamelijk uit een diureticum, een ACE-remmer, een bètablokker en een aldosteronantagonist. Voor diastolisch hartfalen is geen bewezen behandeling en is m.n. behandeling van onderliggende oorzaken van belang.

Calciumantagonisten hebben geen toegevoegde waarde bij hartfalen. Het starten van statines heeft geen toegevoegde waarde bij hartfalen. Plaatjesaggregatieremmers zijn alleen geïndiceerd bij patiënten met een myocardinfarct in de voorgeschiedenis. Toepassing van cumarines is vooral geïndiceerd als er sprake is van een intracardiaal trombus of aanwijzingen voor embolieën in de systemische circulatie. Verder m.n. bepaald door bijkomende comorbiditeiten zoals (paroxysmaal) atriumfibrilleren.

Verergering van klachten
Bij toename in gewicht van 2 kg of meer in 2-3 dagen, overweeg de dosering lisdiureticum te verhogen gedurende max. 3-5 dagen. Evalueer vervolgens het beleid.

Referenties

Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen CBO, 2010
Zorgprogramma Huisartsenzorg Drenthe Hartfalen, februari 2021
NHG standaard Hartfalen, mei 2021
2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure