Nociceptieve pijn

012659 v.1

Algemeen

Voor de bestrijding van nociceptieve pijn in algemene zin (kiespijn, hoofdpijn enz.) is paracetamol eerste keus. Bij pijn met een ontstekingscomponent heeft een NSAID de voorkeur, tenzij de patiënt lijdt aan een chronische nierziekte, diabetische nefropathie, verminderde nierdoorbloeding, gastro-intestinale aandoeningen of bloedstollingstoornissen; in deze gevallen verdient paracetamol de voorkeur.
Neuropatische pijn is een vorm van pijn die spontaan ontstaat of na lichte stimuli bij een toegenomen prikkelbaarheid van de zenuw als gevolg van beschadiging van somatosensibele afferente zenuwvezels. De pijn kan worden omschreven in termen als een constante, brandende of juist intermitterende en stekende pijn. Neuropatische pijn reageert slecht op behandeling met NSAID’s of opiaten.
Dit hoofdstuk behandelt de farmacotherapie bij nociceptieve pijn. Meer informatie over de behandeling van pijn is te vinden in de formulariumhoofdstukken Neuropathische pijn en Pijn in de palliatieve fase.

Onderstaand is een aantal algemene aanbevelingen weergegeven:

  • Voor een adequate pijnbestrijding starten met een hoge dosering; indien mogelijk afbouwen. Bij ouderen geldt echter: ‘start low, go slow’ (met uitzondering van paracetamol).
  • De dosering dient zodanig gekozen te worden dat de pijn gedurende 24 uur onderdrukt wordt. Pijnstillers moeten “rond de klok” gedoseerd worden. Voorschrijven van pijnstillers, bij langdurige pijn op “zo nodig” basis is een kunstfout.
  • Indien acute pijn moet worden bestreden, die naar verwachting niet langer dan 24 uur zal aanhouden kunnen pijnstillers op een “zo nodig”-basis worden voorgeschreven (geen presentaties met verlengde afgifte).
  • Pijnstilling dient te worden ingesteld en bijgestuurd op basis van pijnscore- en/of pijnobservatieschalen, zoals de VAS-score, PAINAD of de PACSLAC-D.

NSAID’s

Maagprotectie
Het ontstaan van maagulceraties met perforatie, bloeding en/of obstructie is een belangrijke en ernstige bijwerking van NSAID’s maar ook van salicylaten. Indien een NSAID of salicylaat (inclusief laaggedoseerde salicylaten) wordt voorgeschreven dient de arts na te gaan of er sprake is van een verhoogd risico op maagschade. Wanneer bij een patiënt ouder dan 70 jaar een NSAID wordt voorgeschreven, dient ook maagprotectie te worden voorgeschreven, hetzelfde geldt voor een patiënt tussen 60 en 70 jaar met één of meerdere risicofactoren. Zie voor het precieze beleid omtrent preventie van maagschade bij NSAID- en salicylaatgebruik het hoofdstuk Maagklachten.

NSAID-gebruik bij kwetsbare ouderen
Bij chronisch NSAID-gebruik bij kwetsbare ouderen moet de nierfunctie vooraf en 1 week na de start van het NSAID gecontroleerd worden en daarna 1x per drie maanden tezamen met een controle op hartfalen en hypertensie. Bij verslechtering van de nierfunctie (kreatinineklaring < 30 ml/min) moet het NSAID gestopt worden. Contra-indicaties voor NSAID’s zijn hartfalen en een actief maagulcus (beide absoluut) en hypertensie, ulcuslijden in de voorgeschiedenis en Helicobacter pylori (alle drie relatief). Bij salicylaatgebruik dient ibuprofen te worden vermeden.

Chronische ernstige pijn: morfine

Morfine wordt niet altijd op de juiste wijze toegepast, vooral als gevolg van ongefundeerde angst voor verslaving en bijwerkingen als ademhalingsdepressie, maagstoornissen en excessieve sedatie.

  • Ademhalingsdepressie door opioïden komt weinig voor bij patiënten met pijn, behalve in geval van relatieve overdosering. Van belang is dat de dosering wordt afgestemd op de intensiteit van de pijn. Ademhalingsdepressie wordt meestal vooraf gegaan door andere symptomen van depressie van het centrale zenuwstelsel, zoals slaperigheid en sufheid (moeilijk te onderscheiden van normale effect morfine).
  • Verslaving komt evenmin veel voor bij deze groep van patiënten; de dosering wordt juist vaak spontaan door de patiënt verminderd als de pijn afneemt.
  • Obstipatie kan de oorzaak zijn van misselijkheid, braken, uitdroging, krampende buikpijn, verwardheid en andere psychiatrische symptomen, pseudo-obstructie, urineretentie, paradoxale diarree. Daardoor beïnvloedt obstipatie de therapietrouw, en de kwaliteit van pijnbestrijding. Om deze redenen is obstipatie een belangrijke factor die bijdraagt aan het verlies van levenskwaliteit. Bij opiaatgebruik dient een laxans te worden voorgeschreven, behalve in uitzonderlijke gevallen. Bij kortdurend gebruik kan obstipatie worden voorkomen door profylactisch gebruik van macrogol met elektrolyten (starten met 1-2 sachets macrogol met elektrolyten (Movicolon), bij onvoldoende effect bisacodyl zetpillen van 10 mg; zie het hoofdstuk Obstipatie).
  • Misselijkheid kan worden behandeld met domperidon, metoclopramide of haloperidol.
  • Sufheid komt meestal voor bij de start van de behandeling. Indien sufheid aanhoudt, kan 2x daags 5-10 mg methylfenidaat worden gegeven (niet na 16:00 uur).

Pijnstillers als paracetamol of NSAID’s (diclofenac, naproxen e.a.) kunnen het effect van opioïden versterken. Bij botmetastasen, vooral bij prostaat-, borst-, niercel-, schildklier- en longcarcinoom, infiltratie van weke delen of artritis kan bijvoorbeeld twee keer daags diclofenac worden gegeven naast morfine.
Bij een verminderde nierfunctie (eGFR < 50 ml/min) en bij een leverinsufficiëntie kan bij chronische pijn beter voor een ander pijnstillend middel in plaats van morfine gekozen worden. Dit geldt ook voor oxycodon bij een eGFR < 50 ml/min. Fentanyl of methadon zijn dan goede alternatieven.

Toedienroutes

Indien morfine is geïndiceerd, verdient orale toediening van morfine bij chronische pijnen de voorkeur. Als patiënten orale medicatie niet kunnen innemen is subcutane toediening een alternatief. Morfine kan subcutaan iedere 4 uur worden toegediend. De effectiviteit van subcutane toediening verhoudt zich als 1:3 tot orale toediening (10 mg subcutaan = 30 mg per oraal). Subcutane toediening is minder pijnlijk en eenvoudiger dan intramusculaire toediening. Continue toediening van morfine subcutaan is mogelijk met behulp van morfinecassettes en een infusiepomp. De morfine is te combineren met verschillende geneesmiddelen in één cassette en is een goede optie in de terminale fase. Als subcutane toediening van morfine irritatie van de insteekplaats geeft, kan bij gebruik van een cassette 1 mg dexamethason worden toegevoegd. Aanvraag van medicatiecassettes kan alleen in overleg met de dienstdoende ziekenhuisapotheker.
De beschikbaarheid en de effectiviteit van morfine rectaal (als zetpil of oplossing) is vergelijkbaar met orale toediening, maar wel minder voorspelbaar en om die reden is de rectale toediening van morfine af te raden.
Transdermale toediening van fentanyl (Durogesic) is een goed alternatief voor morfine oraal (vertraagde afgifte tablet) bij patiënten met slikklachten, aanhoudende misselijkheid, braken of darmobstructie indien er sprake is vaneen constant aanwezige (maligne) pijn met relatief weinig fluctuatie. Voor de behandeling van patiënten met chronische obstipatie door gebruik van morfine is rotatie naar transdermaal toegediend fentanyl aan te bevelen. Het gebruik van laxantia moet dan wel te worden gecontinueerd.
Bij patiënten met persisterende sufheid door gebruik van morfine is opioïdrotatie naar fentanyl aan te bevelen.
Er zijn richtlijnen voor het overzetten van morfine oraal op fentanyl transdermaal (zie geneesmiddelinformatie).

Instellen Nociceptieve pijn (startdoseringen gelden voor opioïdnaïve patienten)

Opioïden oraal

  • Indien een snel effect nodig is starten met kortwerkend oxycodon (Oxynorm; 6x daags 5 mg). Uitgangspunt is dat Oxynorm niet vaker dan 6x daags gegeven wordt, en een vertraagde afgifte preparaat niet vaker dan 2x daags. Eventueel kan de dosis bij Oxynorm voor het slapen worden verdubbeld om een nachtelijke dosis over te kunnen slaan.
  • Bij aanhoudende pijn zo nodig 5 mg extra, dit mag zo vaak als nodig, desnoods ieder uur. De 4-uurs giften gaan ook dan gewoon door. Op basis van de totale hoeveelheid Oxynorm wordt de dosering voor de volgende dag berekend.
  • Zodra de totale dagdosis duidelijk is kan worden overgegaan op slow release preparaat. De totale dagdosis wordt hierbij in principe over twee doses verdeeld, en toegediend met een interval van 12 uur. Morfinepreparaten met verlengde werking (tabletten) mogen niet worden vermalen.
  • Indien geen snel effect nodig is kan gestart worden met Oxycontin 2x daags 10 mg (boven de 70 jaar 2x daags 5 mg). Zo nodig de 24-uurs dosis met 50% verhogen.
  • Vertraagde afgifte preparaten dienen altijd gecombineerd te worden met een kortwerkend preparaat (Oxynorm z.n. 6x daags 5 mg).

Opioïden subcutaan

  • Morfine 10mg/ml. Starten met 6x daags 5mg s.c.

Opioïden transdermaal

  • Fentanyl, starten met 12mcg/uur.

Bij ouderen dient gebruik van buprenorfinepleisters (Transtec, Butrans) te worden vermeden.

Opioïden transmucosaal

  • Fentanyl 0,05 mg/ml (ampul voor iv-toediening, kan sublinguaal gegeven worden, bittere smaak, werkt snel en kort) of fentanyl zuigtablet (Actiq). Voor niet planbare kortdurende tijd. Bij oromucosaal fentanyl als “rescue”-medicatie kan gestart worden met een dosis van 400 μg (200 μg bij een dagdosering morfine < 40 mg) en bij de overige kortwerkende opioïden (morfine, oxycodon of hydromorfon) met een zesde van de dagdosering.

Doorbraakpijn

De dosering van doorbraakmedicatie bij orale medicatie bedraagt 10-15% van de 24-uurs behoefte van de patient en kan zo nodig herhaald worden. Als een patient meer dan 3x per 24 uur doorbraakmedicatie nodig heeft, wordt de 24-uurs dosering (exclusief de extra giften) met 50% verhoogd.

Onvoldoende pijnstilling

Verhoog de dosering opioïden met 50%

Bijwerkingen

Bij ernstige en aanhoudende bijwerkingen de dosis van het opioïd met 25-50% verlagen of opioïdrotatie uitvoeren.

Opioïdrotatie

Opioïdrotatie is het vervangen van het ene opioïd door een ander opioïd bij patiënten met onvoldoende pijnstilling of teveel bijwerkingen ondanks een adequate dosering. De individuele patiënt reageert soms beter op het ene opioïd dan op het andere en dit geldt voor zowel de pijnstillende werking als voor de bijwerkingen ervan.

  • Bereken middels een rotatieschema de dosering opioïden.
  • Bij rotatie in verband met bijwerkingen: 75% van de equivalente dosis.
  • Bij rotatie in verband met onvoldoende effect: 100% van de equivalente dosis.
  • Ook tramadol en codeine kunnen worden omgerekend in een equivalente dosis sterk opioïd.
Morfine oraalMorfine Subucutaan/ intraveneusOxycodon oraalFentanyl transdermaalTramadol oraalCodeïne oraalBuprenorfine*
mg per 24 uurmg per 24 uurmg per 24 uurmg per uurmg per 24 uurmg per 24 uurmg per uur
3010
1512150200
17,5
6020
302530035
1204060
50
52,5
1806090
7570
240
80
120100105
360
120180
150
480160240200

Buprenorfine is in de handel in twee transdermale vormen: Transtec en Butrans. Bij overschakelen van andere opioïden starten met de laagst beschikbare dosering (Butrans pleisters 5 μg/uur) en doorgaan met het zo nodig innemen van kortwerkende aanvullende analgetica gedurende titratie (zie SPC).

Bij sommige patiënten heeft het toedienen van (zelfs hoge doses) morfine geen effect. In deze gevallen wordt gesproken van paradoxale pijn. Een verklaring voor dit fenomeen is mogelijk dat relatief weinig morfine-6-glucuronide, een sterk werkzame metaboliet, wordt gevormd en meer inactief morfine-3-glucuronide. Wanneer paradoxale pijn optreedt, moet worden overgestapt op een lage dosis van een ander opioïd.

Medicamenteuze behandeling

Gegeneraliseerde pijn

Stap 1

1 Paracetamol
2 Ibuprofen
3 Diclofenac
4 Naproxen
Bij kwetsbare ouderen moet gebruik van 4dd 1g paracetamol niet langer dan twee weken worden voorgeschreven en daarna een maximum van 3dd 1g worden aangehouden. Bij deze groep is verder terughoudendheid geboden met NSAID’s (alleen bij artritis).

Stap 2

Indien perifeer werkende analgetica onvoldoende pijnstilling geven, dan codeïne- in doses van 20 tot 50 mg tot zes keer daags toevoegen aan paracetamol. Is het indicatiegebied pijn bij kanker en postoperatieve pijn, codeïne overslaan en overgaan op morfine. Tramadol is bij chronische benigne pijn even effectief als paracetamol/codeïne en NSAID’s maar heeft wel veel bijwerkingen. 10% van de bevolking bezit niet het enzym dat codeïne omzet in de werkzame stof.

Bij kwetsbare ouderen is geen plaats voor codeïne en een beperkte plaats voor tramadol (alleen bij matige chronische pijn als paracetamol onvoldoende is en een NSAID niet geschikt).
1 Paracetamol met codeïne(fosfaat)
2 Tramadol CAVE: SSRI’s (kans op serotonine syndroom)

Chronische, ernstige pijn: morfine

Stap 3

1 Oxycodon (Oxycontin)
2 Fentanyl (Durogesic)

Referenties

  1. CBO-richtlijn ‘Polyneuropathie’ 2005.
  2. GeBu 1998; 32(10): 111-117
  3. Ministerie van VWS. Harm-Wrestling; een voorstel van de expertgroep medicatieveiligheid m.b.t. concrete interventies die de extramurale medicatieveiligheid op korte termijn kunnen verbeteren. Den Haag 2009.
  4. Centraal Begeleidingsorgaan voor de intercollegiale Toetsing (CBO). CBO-richtlijn ‘Postoperatieve pijnbehandeling’. Utrecht. 2012
  5. NTvG 2003;147(5): 185-189
  6. NEJM 2003;327: 1943-1953
  7. CBO/VIKC-richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van pijn bij patienten met kanker’ 2008.
  8. IKNL richtlijn ‘Pijn’, versie 2.0 2010.
  9. Verenso-richtlijn ‘Herkenning en behandeling van chronische pijn bij kwetsbare ouderen’ 2011.