Klachtenformulier

Instelling*
Afdeling*
Naam Melder*
Functie*
E-mail adres melder*
Datum klacht*
Date Format: DD dash MM dash YYYY
Omschrijving klacht*
Naam cliënt
Geboortdatum

DD
MM
YYYY
Oorzaak klacht (indien bekend)
Heeft de hier omschreven klacht geleid tot een MIP/MIPC?*
- Ja
- Nee
Dit formulier wordt bij klikken op onderstaande knop verzonden naar de ziekenhuisapotheek van het WZA.
U ontvangt nog een bevestiging per e-mail.