20-12-2018

Ziekte van Crohn

De Ziekte van Crohn (ZvC) is een ziekte van de darmen en behoort tot de ‘Inflammatory Bowel Diseases’ (IBD). Het is een chronische aandoening die wordt gekenmerkt door ontstekingen die in het gehele maagdarmkanaal kunnen plaatsvinden. Toch zal de ontsteking het meest voorkomen in de overgang van de dunne naar de dikke darm, in de dikke darm en de endeldarm. De ontsteking kan in alle lagen van de darmwand optreden en kan ook uitbreiden naar dieper gelegen weefsels. Hierdoor kunnen fistels ontstaan, wat een kanaaltje is tussen twee organen. Dit kan tussen verschillende delen darm ontstaan, maar ook naar de blaas, vagina of de huid. Wat kenmerkend is voor de ZvC, is dat de ontstoken gebieden niet altijd aaneengesloten zijn, gezonde en zieke delen kunnen elkaar afwisselen.

De symptomen van de ZvC hangen samen met de locatie en de ernst van de ontsteking in de darm. Ook hangt het af van het herstelvermogen van de darm. Klachten kunnen zijn; diarree met of zonder bloedverlies, pijn in de onderbuik en meer acute pijn in de rechteronderbuik, gewichtsverlies, vermoeidheid en onverklaarbare anemie. Bij kinderen kan er ook groeiachterstand plaatsvinden, door verminderde opname van voedingsstoffen.
De huisarts kan aan de hand van de eerste symptomen vaak niet vaststellen of er sprake is van de ZvC en zal de patiënt daarom doorverwijzen naar een maag-darm-leverarts. Deze kan op verschillende manieren onderzoeken of er sprake is van de ZvC.

Met behulp van een bloed- en ontlastingsonderzoek kan vastgesteld worden of er een ontsteking in het lichaam is of dat er een andere oorzaak is van de klachten, bijvoorbeeld een infectie met wormen, parasieten of bacteriën. In de meeste gevallen wordt met behulp van een endoscopie de diagnose gesteld. Hierbij wordt er naar de binnenkant van de darmen gekeken door een slangetje met een camera aan het uiteinde via de anus naar binnen te brengen. Ook kan er een biopt genomen worden van de darm tijdens de endoscopie, om het weefsel verder te onderzoeken. Als laatste kan er een CT- of MRI-scan gemaakt worden om te kijken of er complicaties opgetreden zijn, zoals darmvernauwingen of fistels.

Het beloop van de ziekte vindt plaats in fasen plaats. Dat wil zeggen, dat er exacerbaties op kunnen treden, waarbij de ontsteking opvlamt en heviger wordt. Tussen exacerbaties zijn periodes van remissie, waarin de ontsteking relatief rustig is en de patiënt minder last heeft van klachten. Tijdens een exacerbatie kunnen er ook complicaties optreden. Complicaties zijn het ontstaan van fistels, maar ook verbindweefseling van de darmwand waardoor vernauwingen kunnen ontstaan en ondervoeding door verminderde opname van voedingsstoffen door de darm. Daarnaast kan de chronische ontsteking ook zorgen voor andere lichamelijke klachten, zoals aften in de mond, gewrichtsaandoeningen, huidafwijkingen, oogontstekingen, leverziekten en botontkalking.

De oorzaak van de ZvC nog niet bekend, hier wordt momenteel uitgebreid onderzoek naar gedaan. Waarschijnlijk is het een samenwerking van verschillende ziekteverwekkende mechanismen die leiden tot de darmontsteking.
In eerste instantie is het afweersysteem bij de ZvC in de war en valt het eigen lichaam aan. Er is een soort onverdraagzaamheid ontstaan van het afweerapparaat in het maagdarmkanaal tegenover de normale darmbacteriën, met als gevolg dat de cellen in de darmwand stuk gaan en ontstoken raken.
Verder spelen erfelijkheid en omgevingsfactoren een rol bij het ontstaan van de ziekte. Mensen bij wie de ZvC voorkomt in de familie hebben een grotere aanleg voor het ontwikkelen van de ziekte. Ook roken vergroot de kans op de ZvC en heeft ook een negatief effect op het verloop van de ziekte. Daarnaast is er een relatie tussen voeding en het ontstaan van de ziekte. Ook heeft voeding waarschijnlijk invloed op het verloop van de ziekte.
Mogelijk spelen bepaalde bacteriën ook een rol bij het ontstaan van deze ziekte. De samenstelling van het ‘microbioom’ speelt waarschijnlijk een rol. Ook hier wordt op dit moment verder onderzoek naar gedaan.

Behandeling

Omdat de oorzaak van de ZvC onbekend is, is er geen behandeling die de ziekte geneest. Het doel van de behandeling is daarom ook om kwaliteit van leven te verbeteren en complicaties en darmoperaties te voorkomen. Dit doen ze door een nieuwe exacerbatie te voorkomen. De keuze van het geneesmiddel is afhankelijk van de locatie, ernst en uitgebreidheid van de ontsteking.

Aminosalicylaten

Mesalazine wordt al jaren gebruikt voor het onderdrukken van de acute ontstekingsverschijnselen bij de ZvC. Daarvoor blijkt echter onvoldoende bewijs uit klinisch onderzoek. Mesalazine is duidelijk minder effectief dan budesonide. Eigenlijk is er alleen plaats voor mesalazine in de behandeling in de eerste ziektejaren met weinig ziekteactiviteit.

Corticosteroïden

Beschikbaar zijn het lokaalwerkende corticosteroïd budesonide en de systemischwerkende corticosteroïden, zoals betamethason en predniso(lo)n. Bij een milde tot matige ziekteactiviteit, wordt de voorkeur gegeven aan het gebruik van budesonide. De systemische corticosteroïden zijn effectiever, maar geven ook meer bijwerkingen.

Immunosuppressiva

Immunosuppressiva, zoals azathioprine, mercaptopurine (offlabel), worden vooral ingezet als onderhoudsbehandeling, omdat het effect pas na enige tijd intreedt. Ook methotrexaat en ciclosporine kunnen ingezet worden bij de onderhoudsbehandeling. Deze middelen onderdrukken het afweersysteem, waardoor een nieuwe exacerbatie zal worden onderdrukt.

TNF-α-blokkers & anti-integrine

Dit zijn anti-lichamen die de ontstekingsfactore TNF-alfa of integrin, ‘wegvangen’, waardoor ook de ontsteking onderdrukt wordt.
Voorbeelden zijn adalimumab (TNF-alfa blokker, subcutaan), infliximab (TNF-alfa blokker, intraveneus) en vedolizumab (integrineremmer).

De afgelopen jaren is de ‘step-up’-methode de algemene behandelstrategie. Hierbij gestart met lokaalwerkende middelen met een mild bijwerkingenprofiel. Indien deze initiële therapie faalt, wordt gekozen voor krachtiger werkende middelen. Omdat het ziektebeloop nog steeds ongunstig is en operatieve ingrepen regelmatig noodzakelijk zijn, is er meer aandacht voor nieuwe behandelstrategieën, waaronder de ‘top-down’-methode. Bij ‘top-down’ worden de krachtigste middelen als eerste ingezet, om de ziekte zo snel mogelijk onder controle te krijgen.
Wanneer de medicamenteuze behandeling niet meer werkt, kan een operatie noodzakelijk zijn.